LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA ( LMA )

Fonte: www.abrale.org.br

Leucemia Mielóide Aguda (LMA)

A leucemia é uma doença maligna (câncer) que se inicia na medula óssea e por sua vez, invade o sangue periférico. A leucemia mielóide aguda pode ocorrer em vários passos da diferenciação celular, conforme demonstrado no quadro acima na medula óssea.

A leucemia mielóide aguda (LMA) é o resultado de uma alteração genética adquirida (não herdada) no DNA de células em desenvolvimento na medula óssea

Subtipos de Leucemia Mielóide Aguda:

A leucemia mielóide aguda pode se desenvolver a partir das células pluripotentes em vários estágios de desenvolvimento. Os mieloblastos são células que perderam a capacidade de diferenciação, mas mantém a capacidade de multiplicação. Os principais subtipos estão descritos abaixo, e os exames realizados para estabelecer o diagnóstico nos mieloblastos leucêmicos são: citoquímica, imunofenotipagem e biologia molecular.

Fenótipos são as características físicas das células. O exame das células leucêmicas por técnicas citogenéticas permite a identificação de anormalidades cromossômicas ou genéticas nas células.

Embora as células leucêmicas se assemelhem às células sangüíneas, o processo de sua formação é incompleto e as células sangüíneas sadias, normais apresentam-se em quantidade insuficiente.

Sinais e Sintomas:

Os pacientes apresentam sintomas relacionados a diminuição da produção de células normais da medula óssea e com isso sua redução na circulação sangüínea:

1. Diminuição na produção de glóbulos vermelhos (hemoglobina): levando a anemia com palidez, cansaço fácil, sonolência.
2. Diminuição na produção de plaquetas: manchas roxas que ocorrem em locais onde não relacionados a traumas, podem aparecer pequenos pontos vermelhos sob a pele (chamado de petéquias) ou sangramentos prolongados resultantes de pequenos ferimentos.
3. Diminuição na produção de glóbulos brancos: aumentado o risco de infecção.

As células leucêmicas podem se alojar no líquido céfalo-raquiano causando dores de cabeça e vômitos.

Os sinais e sintomas da leucemia são inespecíficos e podem mimetizar várias outras doenças tais como infecção, reumatismo, entre outras. O paciente deve procurar seu médico para que seja feito o diagnóstico. Procure as informações sobre sua doença, para que possa sentir maior segurança ao longo de seu tratamento.

Diagnóstico:

Para diagnosticar a doença, as células sangüíneas e da medula devem ser examinadas. Além da contagem baixa de plaquetas e de glóbulos vermelhos, o exame por coloração das células sangüíneas e sua visualização através de um microscópio, normalmente irá mostrar a presença de mieloblastos. Isso será confirmado através do mielograma (punção da medula óssea), que quase sempre mostra células leucêmicas. As células sangüíneas e/ou da medula óssea também são utilizadas determinar o subtipo da leucemia investigando o número e forma dos cromossomos (exame citogenético ou cariótipo), imunofenotipagem e para outras investigações especiais.

Tratamento:

O principal objetivo do tratamento é atingir a remissão: ausência de células blásticas no sangue e na medula óssea. A produção normal de células sangüíneas é restaurando a contagem das células sangüíneas aos níveis normais.

O tratamento consiste na administração de quimioterapia intensiva para se atingir remissão completa, utilizando-se associações de quimioterápicos. É importante, no entanto, que os pacientes procurem por tratamento em centros especializados onde os médicos tenham experiência no tratamento de pacientes com leucemia aguda.

Terapia de Indução:

Esta é a fase inicial do tratamento da LMA. Na maioria dos casos, um quimioterápico, antraciclina (ex.: daunorrubicina, doxorrubicina ou idarubicina) é associado a citarabina (citosina arabinosídeo, Ara-C). O objetivo da terapia de indução é o de eliminar as células blásticas leucêmicas visíveis do sangue e da medula óssea. Caso as células blásticas ainda estejam presentes, é necessário um segundo curso de quimioterapia para eliminar as células blásticas da medula óssea. Normalmente, as mesmas medicações são utilizadas esses dois cursos inicias de quimioterapia.

Quando a quimioterapia é eficaz, são eliminadas da medula óssea tanto as células sangüíneas em desenvolvimento, como as leucêmicas, o que resulta em uma dimnuição na produção de células vermelhas (anemia), de fagócitos (neutropenia e monocitopenia) e de plaquetas (trombocitopenia). Pode ser que seja necessária a transfusão de glóbulos vermelhos e, freqüentemente, de plaquetas. A deficiência de fagócitos faz com que bactérias e fungos, normalmente presentes na pele, no nariz, boca ou no intestino do paciente aumente o risco de infecção durante esse período. Por causa disso, freqüentemente o paciente apresenta febre e necessita da utilização de antibióticos.

Na maioria dos pacientes, após algumas semanas, a produção normal de células sangüíneas se restabelecerá, não sendo mais necessária a transfusão de sangue e nem o uso de antibióticos. As contagens das células sangüíneas gradualmente voltam ao normal, o paciente volta a sentir-se bem e as células leucêmicas não são mais identificadas no sangue ou na medula óssea. Quando o paciente atinge esse estágio, denominamos remissão clínica completa da doença. Apesar dos métodos atuais não detectarem as células leucêmicas, sabemos que estão presentes em baixo número na medula óssea não interferindo no desenvolvimento normal das células sangüíneas, mas apresentando um potencial de crescerem novamente e causarem recidiva da leucemia. Por essa razão, é necessária a terapia adicional, denominada de intensificação e manutenção para a destruição da células blásticas remanescentes na medula óssea. A realização de transplante de células tronco hematopoéticas(TCTH) pode ser indicado nesta fase, dependendo da idade do paciente, da presença de alguma translocação de mau prognóstico, do encontro de um doador compatível e da indicação feita pela equipe que assiste ao paciente.

Terapia Pós-Remissão:

Uma vez que células leucêmicas residuais que não podem ser detectadas na medula óssea, após a remissão o paciente deve receber terapia de exame de sangue e da medula permanecem após adicional, sendo o melhor tratamento para LMA uma terapia intensiva e por curto tempo. Uma abordagem em uso é utilizar doses muito altas de citarabina administradas via intravenosa, assim que ocorre a remissão. Em pacientes que não tenham doadores compatíveis para transplante de células tronco hematopoéticas, a terapia pode ser ainda mais intensificada por meio da administração em altas doses de quimioterápicos e também através da infusão da própria medula do paciente, denominado transplante autólogo de células tronco hematopoéticas.

Essa infusão tem o objetivo de restaurar a produção de células sangüíneas após altas doses de quimioterapia. A medula deve ser coletada do paciente logo após a indução da remissão ser realizada e em seguida congelada (criopreservação). Técnicas especiais são utilizadas para evitar que as células da medula se danifiquem durante o processo de congelamento e descongelamento.

Os pacientes com idade até 50 anos que apresentem remissão e tenham um doador compatível e alguma alteração citogenética de mau prognóstico são candidatos a transplante alogênico de células tronco hematopoéticas. A decisão de se fazer um transplante depende das características da leucemia, da idade do paciente e da compreensão pelo paciente dos potenciais riscos e benefícios.

Pacientes Idosos:

A leucemia mielóide aguda ocorre mais freqüentemente em idades mais avançadas. Pelo menos metade dos pacientes tem mais de 65 anos de idade quando a doença ocorre. Nessa faixa etária, outros problemas de ordem médica, inclusive doença cardíaca, pulmonar e diabetes podem estar presentes. A intensidade do tratamento requer doses e freqüência individualizadas, levando-se em consideração as características da leucemia, a saúde do paciente sua tolerância ao tratamento. Em média, pacientes idosos são mais resistentes ao tratamento e esse fator é adicionado à complexidade do controle da doença nesta faixa etária.

Tratamentos Especiais:

Em alguns tipos de leucemia, particularmente a leucemia linfóide aguda e o subtipo LMA-M4 leucemia monocítica, as células blásticas leucêmicas podem invadir o revestimento da medula espinhal ou cerebral. Quando o revestimento da medula espinhal ou cerebral está envolvido, o tratamento requer quimioterapia administrada no canal da espinha (medula espinhal). Uma punção lombar é um procedimento clínico utilizado, na qual uma agulha fina é inserida no canal da espinha. O líquido cefalorraquidiano é retirado e examinado para verificação de células leucêmicas, e administrado medicações quimioterápicas no líquor, principalmente o metotrexato e a citarabina. Esse procedimento minimiza a invasão liquórica de células leucêmicas, protegendo o sistema nervoso central.

Leucemia Prómielocítica Aguda:

A leucemia mielóide aguda tipo M3 é também denominada leucemia promielocítica aguda. A maior parte dos casos apresenta a translocação t(15;17). O subtipo leucemia aguda promielocítica (M3): células que se acumulam na medula podem ser identificadas como promielócitos, o próximo estágio na formação de células sangüíneas após o mieloblasto. Essas células também podem apresentar uma anormalidade cromossômica específica que envolve o cromossomo número 15, normalmente em conjunto com o cromossomo 17, como parte da expressão dessa forma de LMA..

A apresentação clínica deste subtipo de leucemia mielóide aguda é semelhante as outras leucemias agudas, variando o diagnóstico e o tratamento, por essa razão particularizado nesta seção.

A terapia da leucemia promielocítica aguda (APL) é baseada no uso do ácido trans-retinóico (ATRA), um agente que induz a diferenciação molecular na maioria dos pacientes, que apresentem a morfologia FAB M3 e t(15;17). Um derivado da vitamina A, o ácido all-trans retinóico, freqüentemente abreviado como ATRA, é administrado com a quimioterapia. O ácido retinóico pode promover o desenvolvimento de células maduras. Ele diminui significativamente a concentração de células blásticas leucêmicas na medula levando freqüentemente à remissão. Para que a remissão seja duradoura, a quimioterapia deve ser associada ao tratamento.

Visto que uma maioria dos pacientes alcança a remissão com ATRA, vários experimentos demonstraram benefício às combinações de ATRA + quimioterapia (antraciclinas + arabinosil-citosina). As crianças com o t(15;17) respondem igualmente bem a ATRA..

Os efeitos colaterais do ATRA são denominados síndrome do “atra-like”. A síndrome do “atra-like” consiste febre, edema de membros, pericardite e edema pulmonar, podendo causar insuficiência respiratória e pseudo-tumor com dor de cabeça aguda e vômitos. O tratamento da síndrome ácido retinóico centra-se na descontinuidade da medicação de início da terapia com dexametasona .

O trióxido de arsenico mostrou também o eficácia como um agente diferenciador na APL . O arsênico pode ter um papel importante na recaída da APL ou pacientes que não toleram o uso do ATRA, com taxa de remissão de aproximadamente 85%.

O trióxido arsênico, assim como o ácido retinóico, pode induzir a remissão da leucemia promielocítica aguda. Esse agente foi aperfeiçoado para uso em pacientes que tenham apresentado recidiva ou que sejam resistentes ao tratamento. Existem estudos em andamento para se aprender como melhor utilizar estas medicações em associação à quimioterapia.

Efeitos Colaterais do Tratamento:

A leucemia mielóide aguda reduz a produção de células sangüíneas normais, mas seus níveis são reduzidos ainda mais pelos efeitos colaterais da quimioterapia. A intensidade da quimioterapia necessária para se destruir as células leucêmicas que resulte na remissão da doença leva a uma redução na produção glóbulos vermelhos, glóbulos brancos (neutrófilos e monócitos) e de plaquetas. Como resultado da quimioterapia o paciente apresenta risco aumentado de apresentar sangramento devido a plaquetopenia e de infecção devido a neutropenia. Transfusões de plaquetas e de glóbulos vermelhos são utilizadas como suporte de tratamento. Antibióticos são utilizados quando surgem os primeiros sinais de infecção.

Pode ser que o aumento da temperatura ou calafrios sejam os únicos sinais de infecção em um paciente com uma concentração muito baixa de leucócitos no sangue. Tosse, garganta inflamada, dor, urina ou fezes soltas também podem ser sinais de infecção. É importante empenhar todos os esforços para se reduzir o risco de infecção através de lavagem rigorosa das mãos por parte de visitantes e da equipe médica e através do cuidado meticuloso dos locais de inserção do catéter. Também é importante a prevenção de infecção na cavidade oral, principalmente na área das gengivas, local de acúmulo de bactérias.

A utilização de fatores de crescimento de células sangüíneas, os quais estimulam a produção de fagócitos, pode reduzir o período de leucopenia (baixa contagem de leucócitos). Os fatores de crescimento podem ser utilizados de acordo com a indicação da equipe médica que assiste ao paciente.

A quimioterapia afeta tecidos que possuem um alto índice de renovação celular (divisão de células) para manterem-se em funcionamento, são eles o revestimento da boca, dos intestinos, a pele e os folículos pilosos (cabelo, sobrancelha, cílios) são exemplos de tais tecidos. Isso explica porque o paciente em regime de quimioterapia pode apresentar úlceras na boca, diarréia e perda de cabelo, alteração na coloração da pele.

A ocorrência de náusea e vômitos podem ser uma característica penosa da quimioterapia. As causas podem ser complexas. Os efeitos são o resultado de ações no tubo digestivo e em centros localizados no cérebro que comandam os vômitos. Felizmente medicações hoje utilizadas com grande freqüência, previnem e aliviam tais sintomas.